Извлечение инструментов

Эндодонтическим называют лечение, связанное с пломбировкой корневых каналов. Его применяют при воспалении пульпы (нерва зуба), периодонта (тканей вокруг корня) или перед протезированием.

Одним из осложнений эндодонтического лечения является отлом стоматологических инструментов. Изготавливают их либо из нержавеющей или углеродной стали, либо из никель-титанового сплава. Никель-титановый сплав получил большое распространение благодаря своей гибкости, эластичности и памяти формы. Но случаев переломов инструментов из этого состава больше, чем у стальных.

Другие причины поломки инструментов

• Нарушения технологии пломбирования каналов.
• Сильное искривление каналов.
• Мануальные навыки стоматолога.

Хорошая новость – металлический кусочек (файл) не может спровоцировать воспалительный процесс сам по себе и не влияет на исход эндодонтического лечения. Но сочетание нескольких факторов способно оказывать отрицательное влияние на результат вмешательства, например, аллергия на металл из которого сделан инструмент.

Какие существуют методы извлечения отломков

Существует 2 тактики эндодонтического решения проблемы:

• Метод Bypass: обход файла при пломбировании.
  Раньше, в 100% случаев, файл оставляли в канале, просто пломбируя его. Сейчас отломок оставляют в канале только по показаниям, когда возможность извлечения связана с большими рисками. Инструменты из современных материалов позволяют обойти обломок и вытолкнуть его снизу. Но если этого не происходит - файл оставляют в канале, герметизируя его.
• Удаление инструмента. Ультразвуковые приборы и применение микроскопов позволяют извлекать отломки в 80-93% случаев. Микроскоп увеличивает точность захвата, а ультразвук дает возможность извлечь файл, не повреждая канал. Ультразвуковое препарирование проводят по внутренней стенке канала. Затем используют ирригирующий раствор, например, ЭДТА, с ультразвуковой активацией для подталкивания фрагмента в сторону пульповой камеры. Такой метод считают нетравматичным.

В каких случаях принимают решение об извлечении обломка

Извлечение инструментов – это сложная эндодонтическая процедура, которую способен провести только опытный стоматолог в хорошо оборудованной клинике. Перед тем, как выбрать способ лечения (убрать или оставить файл в канале), врач рассматривает целую группу факторов:

• клиническую картину в целом
• наличие воспалительного процесса в апексе
• длину отломка
• месторасположение файла
• анатомию канала
• материал, из которого изготовлен инструмент

После тщательного изучения диагностических данных стоматолог-эндодонтист принимает решение о том, какую методику применить в конкретном клиническом случае.

Показания к применению и способы извлечения

Главным показанием к применению является наличие фрагмента инструмента в корневом канале.

Сама процедура извлечения зависит от того, в каком месте расположен отломок:

• Если файл остался в верхней трети канала,его можно удалить во время распломбирования, вместе с пломбировочным материалом.
• Расположение отломка в коронковой части позволяет захватить его обычным кровоостанавливающим зажимом или щипцами. Боры в этом случае стараются не применять, чтобы случайно не срезать кончик.
• Находящийся в середине канала кусочек стараются обойти. Применяют особый стоматологический инструмент, к-файл, крошечного диаметра. Стараются найти микрощель позади отломка, проходят ее с помощью к-файла, а затем используют ультразвук, который выталкивает файл.
• В случаях, когда файл воткнулся в стенку канала, используют 2 подхода. Либо расшатывают отломок инструментом большего диаметра, либо захватывают его кончик экстрактором и выводят из канала. Самый инновационный (и редко применяемый) метод – микросварка. Обломок приваривают к внутриканальному инструменту с помощью микроразряда. Для этого нужны 2 электрода. В этом качестве выступает к-файл, который проводят под отломок. Вторым – обычный микробор. Когда второй электрод соприкасается с отломком, возникает разряд, отломок приваривается к бору и извлекается.
• При отломе инструмента в апикальной части шансы на успех операции ниже. Возможность повреждения верхушки корня слишком высока. В этих случаях также используют 2 метода. Либо оставляют файл внутри канала. Либо проводят резекцию верхушки корня. Правильно проведенная процедура в обоих случаях не влияет на продолжительность службы зуба. Он сохраняет все свои функции.

Этапы работы

Решение о возможности проведения процедуры принимает стоматолог. Однако, обязательным требованием является сообщение о наличии отломка пациенту. Его хорошо видно на прицельном снимке. Более того, у него берется официальное согласие на лечение.

Тактика извлечения отломков зависит от их расположения, но существуют общие схемы для процедуры.

• Создание доступа к фрагменту.
• Формирование плоской платформы.
• Удаление блокирующего обломок дентина.
• Ослабление позиции файла методом Bypass или ультразвуковым наконечником.
• Извлечение инструмента.

После этого канал подготавливают к пломбированию: расширяют устье, сглаживают стенки, обрабатывают дезинфицирующими средствами. Затем канал пломбируют, вводя либо штифты из гуттаперчи, либо ту же гуттаперчу на носителе. Гуттаперча текучая, поэтому при нагревании заполняет все щели и трещинки, не оставляя места для патогенной флоры.

Противопоказания

Иногда удалить инородный отломок просто невозможно, либо сопряжено со слишком большими рисками перфорации корня.

Файл оставляют в канале, если:

• корень слишком тонкий
• канал извилистый, с изгибами
• есть воспалительный процесс в верхушке корня с гнойным содержимым
• риск осложнений перевешивает пользу от операции

Плюсы и минусы процедуры

Следует понимать, что ни один стоматолог не застрахован от поломки инструмента. Его может вызвать большая кривизна канала. Это, наверное, единственный случай в стоматологии, который часто не рассматривается, как врачебная ошибка. Ошибкой могут быть дальнейшие действия или их отсутствие. Например, если стоматолог не предупреждает пациента о случившемся. Или если обломок вышел за верхушку корня зуба, а врач это проигнорировал. Сломать тонкий, гибкий инструмент довольно легко, даже если соблюдать все требования технологии.

Извлекать отломок или оставить – решение, при котором учитывается масса факторов. Каждый клинический случай рассматривается отдельно и решение принимает стоматолог.

Что он обязательно должен сделать – это сообщить пациенту о наличии фрагмента. Кончик инструмента может отломиться во время лечения или его могут обнаружить случайно, во время обследования.

В любом случае долг врача поставить в известность пациента, объяснить причину, рассказать о возможных вариантах развития событий. Обговорить почему нужно или, наоборот, не нужно удалять отломок.

Причины удалить фрагмент

• Инородное тело в корневом канале может спровоцировать воспалительный процесс.
• Если перелом произошел в самом начале лечения, велика вероятность , что под фрагментом остались кусочки пораженных тканей.
• Отломок может мешать качественной обтурации каналов.
• Извлечение инструмента помогает локализовать воспалительный процесс.

Минусы процедуры

• Процесс сложный и длительный. Операция может занять несколько часов или потребовать нескольких визитов.
• Нет 100% гарантии, что инструмент удастся извлечь.
• Велика вероятность перфорации каналов, что потребует дополнительных манипуляций.

От чего зависит успех удаления фрагмента

Работа с микроскопом и наличие ультразвукового оборудования в разы повышают благоприятный прогноз по извлечению отломков.

Другие факторы

• Мастерство врача.
• Расположение каналов.
• Наличие воспалительного процесса, кисты.

Как предупредить отломы инструмента

Прежде всего, стоматологу необходимо

• Соблюдать технологию эндодонтического лечения.
• Использовать реципрокальное (прерывистое), а не непрерывное вращение.
• Применять ирриганты и эндолубриканты.
• Контролировать скорость вращения.
• Регулярно заменять инструменты.
• Принимать во внимание угол и радиус кривизны корневого канала.

Эти меры помогут значительно снизить случаи отлома, а значит и необходимости извлечения инструментов.

Альтернативы